経口避妊薬 （ピル) 問診票 |
| 初回来院時には必ず問診票のご記入をお願いしております。あらかじめ、この問診票にてチェックしていただき、ご持参くだされば待ち時間が短縮されますので、ご利用ください。 ※来院時に、まずこの問診票を受付スタッフにお渡しください。 念のため保険証もご持参ください。 |
診察券をお持ちの方は ⇒ No.
お名前 |
| １．ピルを服用する目的は何ですか? 避妊 緊急避妊 → SEXより 72時間未満 72時間以上〜120時間未満 120時間以上 避妊以外 → 生理不順 生理痛 子宮筋腫 子宮内膜症 ニキビ その他 |
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| ２．今までにピルを服用したことがありますか？ 名称 | |
３．購入希望するピルシートの枚数は？（最大１３シートまで） |
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| ４．年齢は？ | 満 歳 |
５．タバコを吸いますか？ 吸う方は1日何本吸いますか？ 本/１日 |
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| ６．現在、他に薬を服用していますか? 薬名 | |
| ７．現在、何か治療中の病気がありますか？病名 |
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８．以前に低用量ピルまたは他のホルモン剤を服用した時に過敏症を経験 したことがありますか？ |
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９．乳がん・子宮がん、その他の癌と診断されていますか？ |
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１０．原因不明の不正性器出血がありますか？ |
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１１．なんらかの手術前4週間以内、または手術後2週間以内ですか？ |
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| １２．産後４週間以内、もしくは長期安静状態ですか？ | |
１３．現在、妊娠してますか？もしくはその可能性がありますか？ |
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１４．現在、授乳中ですか？ |
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| １５．妊娠中に黄疸、持続的なかゆみ、ヘルペスにかかりましたか？ | |
１６．血圧が高いと言われたことがありますか？ |
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１７．肝臓が悪いといわれたことがありますか？ |
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| １８．脂質代謝異常（高脂血症など）と言われたことがありますか？ | |
| １９．喘息と診断されたことがありますか？ |
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| ２０．静脈瘤はありますか？ |
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２１．次に該当する病気にかかったことがありますか？ |
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ゆかりレディースクリニック